Indicações
- Xarelto®, coadministrado com ácido acetilsalicílico (AAS) isoladamente ou com AAS mais clopidogrel ou ticlopidina, é indicado para a prevenção de acontecimentos aterotrombóticos em doentes adultos após uma síndrome coronária aguda (SCA) com biomarcadores cardíacos elevados.


Posologia
- A dose recomendada é de 2,5 mg duas vezes ao dia.
- Os doentes também devem tomar uma dose diária de 75 - 100 mg de AAS ou uma dose diária de 75 - 100 mg de AAS em adição quer a uma dose diária de 75 mg de clopidogrel quer a uma dose diária padrão de ticlopidina.
- O tratamento deve ser regularmente avaliado em cada doente, pesando o risco para acontecimentos isquémicos face aos riscos de hemorragia. A extensão do tratamento para além dos 12 meses deve ser feita individualmente em cada doente, uma vez que a experiência até aos 24 meses é limitada.
- O tratamento com Xarelto® deve ser iniciado logo que possível após a estabilização do acontecimento da SCA (incluindo procedimentos de revascularização); nas primeiras 24 horas após a admissão hospitalar e no momento em que a terapêutica anticoagulante parentérica será normalmente interrompida.
- No caso de esquecimento de uma dose, o doente deve continuar com a dose normal, conforme recomendado no momento da toma seguinte. Não deve ser tomada uma dose a dobrar para compensar uma dose esquecida.

Passagem de Antagonistas da Vitamina K (AVK) para Xarelto®

- Durante a passagem de doentes de AVK para Xarelto®, os valores do International Normalized Ratio (INR) estarão falsamente elevados após a toma de Xarelto®. O INR não é uma medida válida para determinar a atividade anticoagulante de Xarelto® e, portanto, não deve ser utilizado.

Passagem de Xarelto® para os Antagonistas da Vitamina K (AVK)

- Existe um potencial de anticoagulação inadequado durante a transição de Xarelto® para os AVK. Deve ser assegurada uma anticoagulação contínua adequada durante a transição para um anticoagulante alternativo. Deve salientar-se que Xarelto® pode contribuir para um INR elevado.
- Em doentes que passam de Xarelto® para um AVK, o AVK deve ser administrado simultaneamente até o INR ser ≥ 2,0. Durante os dois primeiros dias do período de passagem, deve utilizar-se a dose inicial padrão do AVK, seguida de uma dose do AVK, com base nas determinações do INR. Enquanto os doentes estiverem a tomar simultaneamente Xarelto® e o AVK, o INR não deve ser determinado antes das 24 horas após a dose precedente de Xarelto® e antes da dose seguinte. Assim que Xarelto® for interrompido, a determinação do INR pode ser efetuada com fiabilidade pelo menos 24 horas após a última dose.

Passagem de anticoagulantes parentéricos para Xarelto®

- Em doentes atualmente a serem tratados com um anticoagulante parentérico, Xarelto® deve ser iniciado 0 a 2 horas antes da hora prevista para a administração seguinte do medicamento parentérico (ex.: heparinas de baixo peso molecular) ou na altura da interrupção de um medicamento parentérico em administração contínua (ex.: heparina não fracionada intravenosa).

Passagem de Xarelto® para anticoagulantes parentéricos

- Administrar a primeira dose do anticoagulante parentérico na altura em que deve ser tomada a dose seguinte de Xarelto®.


Populações especiais

Compromisso renal

- Dados clínicos limitados em doentes com compromisso renal grave (taxa de depuração da creatinina 15 - 29 ml/min) indicam que as concentrações plasmáticas de rivaroxabano estão significativamente aumentadas. Assim, Xarelto® deve ser utilizado com precaução nestes doentes. Não é recomendada a utilização em doentes com taxa de depuração da creatinina < 15 ml/min. Não é necessário ajuste posológico em doentes com compromisso renal ligeiro (taxa de depuração da creatinina 50 - 80 ml/min) ou compromisso renal moderado (taxa de depuração da creatinina 30 - 49 ml/min).

Afeção hepática

- Xarelto® está contraindicado em doentes com doença hepática associada a coagulopatia e risco de hemorragia clinicamente relevante, incluindo doentes com cirrose com Child Pugh B e C.

População idosa

- Não é necessário ajuste posológico.

Peso corporal

- Não é necessário ajuste posológico.

Sexo

- Não é necessário ajuste posológico.

População pediátrica

- A segurança e eficácia de Xarelto® em crianças com 0 a 18 anos de idade não foram estabelecidas. Não existem dados disponíveis. Assim, Xarelto® não é recomendado para utilização em crianças com idade inferior a 18 anos.

 

Links importantes para terapia e monitorização do tratamento com rivaroxabano comp. rev.:

- ANÁLISE CLÍNICA DE TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA (APTT) 

- ANÁLISE CLÍNICA DE TEMPO DE PROTROMBINA

- ANÁLISE CLÍNICA DO ERITROGRAMA

- ANÁLISE CLÍNICA DE PLAQUETAS - CONTAGEM  

- ANÁLISE CLÍNICA DE CREATININA (sangue)

- ANÁLISE CLÍNICA DO HEMATOCRITO - VOLUME GLOBULAR

Mecanismo de ação

O rivaroxabano é um inibidor direto altamente seletivo do Fator Xa com biodisponibilidade oral. A inibição do Fator Xa interrompe as vias intrínseca e extrínseca da cascata de coagulação sanguínea, inibindo tanto a formação de trombina como o desenvolvimento de trombos. O rivaroxabano não inibe a trombina (Fator II ativado) e não foram demonstrados efeitos nas plaquetas.

Efeitos farmacodinâmicos

No ser humano foi observada inibição dose-dependente da atividade do Fator Xa. O tempo de protrombina (TP) é influenciado pelo rivaroxabano de uma forma dependente da dose, com uma estreita correlação com as concentrações plasmáticas (valor r igual a 0,98) quando se emprega Neoplastin para o ensaio. Outros reagentes originariam resultados diferentes. A leitura do TP deve ser feita em segundos, porque o INR (International Normalized Ratio) está apenas calibrado e validado para os cumarínicos e não pode ser usado para nenhum outro anticoagulante.
O tempo de tromboplastina parcial ativada (aPTT) e o HepTest são igualmente prolongados, de forma dose-dependente; contudo, não são recomendados para avaliar o efeito farmacodinâmico do rivaroxabano. Não há necessidade de monitorização dos parâmetros da coagulação durante o tratamento com rivaroxabano na prática clínica. Contudo, se clinicamente indicado, podem determinar-se os níveis de rivaroxabano através de testes quantitativos calibrados de antifator Xa.

Eficácia e segurança clínicas

O programa clínico de rivaroxabano foi concebido para demonstrar a eficácia de Xarelto® para a prevenção da morte cardiovascular (CV), EM ou acidente vascular cerebral em indivíduos com SCA recente (enfarte do miocárdio com elevação do segmento ST [STEMI], enfarte do miocárdio sem elevação do segmento ST [NSTEMI] ou angina instável [AI]. No estudo de referência com dupla ocultação ATLAS ACS 2 TIMI 51, 15.526 doentes foram atribuídos aleatoriamente de 1:1:1 para um dos três grupos de tratamento: Xarelto® 2,5 mg duas vezes ao dia por via oral, 5 mg duas vezes ao dia por via oral ou placebo duas vezes ao dia coadministrado com AAS isoladamente ou com AAS mais uma tienopiridina (clopidogrel ou ticlopidina). Os doentes com uma SCA com idade inferior a 55 tinham que ter ou diabetes mellitus ou um EM anterior. A duração mediana de tratamento foi de 13 meses e a duração total do tratamento atingiu quase 3 anos. 93,2% dos doentes recebeu AAS concomitantemente mais o tratamento com tienopiridina e 6,8% recebeu apenas AAS. Entre os doentes a receberem terapêutica antiplaquetária dupla, 98,8% recebeu clopidogrel, 0,9% recebeu ticlopidina e 0,3% recebeu prasugrel. Os doentes receberam a primeira dose de Xarelto® depois de pelo menos 24 horas e até 7 dias (média de 4,7 dias) após a admissão hospitalar, mas logo que possível após a estabilização do acontecimento de SCA, incluindo os procedimentos de revascularização e na altura em que a terapêutica anticoagulante parentérica foi normalmente interrompida.

Ambos os regimes, 2,5 mg duas vezes ao dia e 5 mg duas vezes ao dia, de rivaroxabano foram eficazes na redução adicional da incidência de acontecimentos CV com base em tratamentos antiplaquetários padrão. O regime de 2,5 mg duas vezes ao dia reduziu a mortalidade, e existe evidência que a dose mais baixa teve menores riscos de hemorragia, pelo que rivaroxabano 2,5 mg duas vezes ao dia, coadministrado com ácido acetilsalicílico (AAS) isoladamente ou com AAS mais clopidogrel ou ticlopidina, é recomendado na prevenção de acontecimentos aterotrombóticos em doentes adultos após uma SCA com biomarcadores cardíacos elevados.

Relativamente ao placebo, Xarelto® reduziu significativamente o endpoint primário composto de morte CV, EM ou acidente vascular cerebral. O benefício foi impulsionado por uma redução na morte CV e no EM e surgiu cedo com um efeito de tratamento constante ao longo de todo o período de tratamento. Igualmente, o primeiro endpoint secundário (morte por todas as causas, EM ou acidente vascular cerebral) foi significativamente reduzido. Uma análise retrospetiva adicional demonstrou uma redução nominalmente significativa nas taxas de incidência de trombose do stent comparativamente com placebo. As taxas de incidência do resultado de segurança principal (acontecimentos hemorrágicos major não CABG TIMI) foram mais elevadas em doentes tratados com Xarelto® do que em doentes que receberam placebo. No entanto, as taxas de incidência foram equilibradas entre Xarelto® e placebo no que se refere aos componentes de acontecimentos hemorrágicos fatais, hipotensão com necessidade de tratamento com agentes inotrópicos intravenosos e intervenção cirúrgica para hemorragia em curso.

Os resultados de segurança neste subgrupo de doentes submetidos a ICP foram comparáveis aos resultados de segurança globais.

Os doentes com biomarcadores elevados (troponina ou CK-MB) e sem um acidente vascular cerebral/AIT anterior constituíram 80% da população do estudo. Os resultados desta população de doentes também foram consistentes com os resultados globais de eficácia e segurança.

População pediátrica

A Agência Europeia de Medicamentos diferiu a obrigação de submissão dos resultados dos estudos com Xarelto® em um ou mais subgrupos da população pediátrica no tratamento de acontecimentos tromboembólicos. A Agência Europeia de Medicamentos dispensou a obrigação de submissão dos resultados dos estudos com Xarelto® em todos os subgrupos da população pediátrica na prevenção de acontecimentos tromboembólicos (ver "Posologia" para informação sobre utilização pediátrica).

Propriedades farmacocinéticas 

Absorção:
Rivaroxabano é rapidamente absorvido e atinge as concentrações máximas (Cmax) 2 - 4 horas após a ingestão do comprimido.
A absorção oral de rivaroxabano é quase completa e a biodisponibilidade oral é elevada (80 - 100%) com o comprimido de 2,5 mg e 10 mg independentemente do estado de jejum/pós-prandial. A ingestão com alimentos não afeta a AUC ou a Cmax da dose de 2,5 mg e 10 mg de rivaroxabano. Rivaroxabano 2,5 mg e 10 mg comprimidos pode ser tomado com ou sem alimentos. A farmacocinética do rivaroxabano é aproximadamente linear até cerca de 15 mg uma vez ao dia. Em doses superiores, o rivaroxabano revela uma absorção limitada pela dissolução com uma diminuição da biodisponibilidade e uma diminuição da taxa de absorção com o aumento da dose. Isto é mais acentuado no estado em jejum que em condições pós-prandiais. A variabilidade na farmacocinética do rivaroxabano é moderada com variabilidade interindividual (CV%) variando entre os 30% e os 40%.

Distribuição:
A ligação às proteínas plasmáticas no Homem é elevada, de aproximadamente 92% a 95%, sendo a albumina sérica o principal componente de ligação. O volume de distribuição é moderado sendo o Vd de aproximadamente 50 litros.

Biotransformação e eliminação:
Da dose de rivaroxabano administrada, aproximadamente 2/3 sofre degradação metabólica, da qual metade é eliminada por via renal e a outra metade eliminada por via fecal. O 1/3 final da dose administrada sofre excreção renal direta como substância ativa inalterada na urina, principalmente por secreção renal ativa.
O rivaroxabano é metabolizado através do CYP3A4, CYP2J2 e por mecanismos independentes do CYP. Os principais locais de biotransformação são a degradação oxidativa da porção da morfolinona e hidrólise das ligações de amida. Com base em investigações in vitro, o rivaroxabano é um substrato das proteínas transportadoras gp-P (glicoproteína P) e Bcrp (proteína de resistência do cancro da mama).
O rivaroxabano inalterado é o composto mais importante no plasma humano, sem que estejam presentes outros metabolitos circulantes ativos ou de relevo. Com uma taxa de depuração sistémica de aproximadamente 10 l/h, o rivaroxabano pode ser classificado como uma substância com baixa taxa de depuração. Após a administração intravenosa de uma dose de 1 mg a semivida de eliminação é de cerca de 4,5 horas. Após a administração oral, a eliminação torna-se limitada pela taxa de absorção. A eliminação de rivaroxabano do plasma ocorre com semividas terminais de 5 a 9 horas em indivíduos jovens, e com semividas terminais de 11 a 13 horas nos idosos.


Populações especiais

Sexo:
Não se verificaram diferenças clinicamente relevantes na farmacocinética e farmacodinâmica entre doentes do sexo masculino e feminino.

População idosa:
Os doentes idosos apresentaram concentrações plasmáticas mais elevadas do que doentes mais jovens, com valores médios de AUC de aproximadamente 1,5 vezes superiores, devido principalmente a uma redução (aparente) na taxa de depuração total e renal. Não são necessários ajustes posológicos.

Diferentes categorias de peso:
Os extremos no peso corporal (< 50 kg ou > 120 kg) tiveram apenas uma pequena influência sobre as concentrações plasmáticas do rivaroxabano (menos de 25%). Não são necessários ajustes posológicos.

Diferenças interétnicas:
Não foram observadas diferenças interétnicas clinicamente relevantes em relação à farmacocinética e farmacodinâmica, entre os doentes Caucasianos, Afro-Americanos, Hispânicos, Japoneses ou Chineses.

Afeção hepática:
Os doentes com cirrose e com afeção hepática ligeira (classificados como Child Pugh A) apresentaram, apenas, pequenas alterações na farmacocinética do rivaroxabano (aumento de 1,2 vezes da AUC do rivaroxabano, em média), quase comparável ao grupo controlo saudável correspondente. Em doentes com cirrose e com afeção hepática moderada (classificados como Child Pugh B), a média da AUC do rivaroxabano foi significativamente aumentada em 2,3 vezes, em comparação com voluntários saudáveis. A AUC não ligada aumentou 2,6 vezes. Estes doentes tiveram também diminuição da eliminação renal do rivaroxabano, semelhante aos doentes com compromisso renal moderado. Não existem dados em doentes com afeção hepática grave.
A inibição da atividade do Fator Xa aumentou de um fator de 2,6 em doentes com afeção hepática moderada em comparação com voluntários saudáveis; de forma semelhante, o prolongamento do TP aumentou de um fator de 2,1. Doentes com afeção hepática moderada foram mais sensíveis ao rivaroxabano resultando numa relação farmacocinética/farmacodinâmica mais acentuada entre a concentração e o TP.
Xarelto® está contraindicado em doentes com doença hepática associada a coagulopatia e risco de hemorragia clinicamente relevante, incluindo doentes com cirrose com Child Pugh B e C.

Compromisso renal:
Verificou-se um aumento da exposição a rivaroxabano correlacionado com a diminuição da função renal, avaliada através das determinações da taxa de depuração da creatinina. Nos indivíduos com compromisso renal ligeiro (taxa de depuração da creatinina de 50 - 80 ml/min), moderado (taxa de depuração da creatinina 30 - 49 ml/min) e grave (taxa de depuração da creatinina 15 - 29 ml/min), as concentrações plasmáticas (AUC) de rivaroxabano aumentaram 1,4, 1,5 e 1,6 vezes, respetivamente. Os aumentos correspondentes nos efeitos farmacodinâmicos foram mais acentuados. Em indivíduos com compromisso renal ligeiro, moderado e grave a inibição total da atividade do Fator Xa aumentou por um fator de 1,5, 1,9 e 2,0, respetivamente, em comparação com voluntários saudáveis; o prolongamento do TP aumentou, de forma semelhante, por um fator de 1,3, 2,2 e 2,4 respetivamente. Não existem dados em doentes com uma taxa de depuração de creatinina < 15 ml/min. Devido à elevada ligação às proteínas plasmáticas, não se espera que o rivaroxabano seja dialisável. A utilização não é recomendada em doentes com uma taxa de depuração de creatinina < 15 ml/min. Xarelto® deve ser usado com precaução em doentes com uma taxa de depuração de creatinina entre 15 - 29 ml/min.


Dados farmacocinéticos em doentes:
Nos doentes tratados com 2,5 mg de rivaroxabano duas vezes ao dia, para a prevenção de acontecimentos aterotrombóticos em doentes com SCA, a concentração média geométrica (intervalo de previsão de 90%), 2 – 4 h e cerca de 12 h após a dose (representando, aproximadamente, concentrações máximas e mínimas durante o intervalo de doses) foi de 47 (13 - 123) e de 9,2 (4,4 - 18) µg/l, respetivamente.

Relação farmacocinética/farmacodinâmica:
A relação farmacocinética/farmacodinâmica (PK/PD) entre a concentração plasmática de rivaroxabano e os diversos endpoints farmacodinâmicos (inibição do Fator Xa, TP, aPTT, Heptest) têm sido avaliados após a administração de um amplo intervalo de doses (5 - 30 mg duas vezes ao dia). A relação entre a concentração de rivaroxabano e a atividade do Fator Xa foi melhor descrita por um modelo Emax. Para TP, os dados são, geralmente, melhor descritos pelo modelo de interseção linear. Dependendo dos diferentes reagentes TP utilizados, o declive diferiu consideravelmente. Quando foi utilizado o TP da Neoplastin, o TP no estado basal foi de cerca de 13 seg. e o declive foi de 3 a 4 seg. / (100 µg/l). Os resultados das análises PK/PD na Fase II e III foram consistentes com os dados estabelecidos nos indivíduos saudáveis.

População pediátrica:
A segurança e eficácia em crianças e adolescentes até aos 18 anos de idade não foram ainda estabelecidas.

Dados de segurança pré-clínica

Os dados não clínicos não revelam riscos especiais para o ser humano, segundo estudos convencionais de farmacologia de segurança, toxicidade de dose única, fototoxicidade, genotoxicidade, potencial carcinogénico e toxicidade juvenil.
Os efeitos observados em estudos de toxicidade de dose repetida foram devidos principalmente à atividade farmacodinâmica exagerada do rivaroxabano. Nos ratos, o aumento dos níveis plasmáticos de IgG e IgA foram observados em níveis de exposição clinicamente relevantes. Não foi observado nenhum efeito sobre a fertilidade masculina ou feminina em ratos. Os estudos em animais demonstraram toxicidade reprodutiva relacionada com o modo de ação farmacológico de rivaroxabano (ex.: complicações hemorrágicas). Em concentrações plasmáticas clinicamente relevantes foram observados toxicidade embrio-fetal (perda pós-implantação, ossificação retardada/desenvolvida, múltiplas manchas hepáticas de cor clara) e um aumento da incidência de malformações frequentes, bem como alterações placentárias. No estudo pré- e pós-natal em ratos, observou-se redução da viabilidade da descendência em doses que foram tóxicas para as mães.

Administração: Via Oral


- Xarelto® pode ser tomado com ou sem alimentos.

Inibidores do CYP3A4 e da gp-P

A coadministração de rivaroxabano com cetoconazol (400 mg uma vez ao dia) ou ritonavir (600 mg duas vezes ao dia) originou um aumento de 2,6 vezes / 2,5 vezes da média da AUC do rivaroxabano e um aumento de 1,7 vezes / 1,6 vezes da média da Cmax do rivaroxabano, com aumentos significativos nos efeitos farmacodinâmicos o que pode originar um risco aumentado de hemorragia. Deste modo, a utilização de Xarelto® não é recomendada em doentes submetidos a tratamento sistémico concomitante com antimicóticos azólicos tais como cetoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol ou inibidores da protease do VIH. Estas substâncias ativas são potentes inibidores do CYP3A4 e da gp-P.

Prevê-se que substâncias ativas que inibam fortemente apenas uma das vias de eliminação de rivaroxabano, quer o CYP3A4 quer a gp-P, aumentem em menor grau as concentrações plasmáticas de rivaroxabano. A claritromicina (500 mg duas vezes ao dia), por exemplo, considerada como um potente inibidor do CYP3A4 e um inibidor moderado da gp-P, originou um aumento de 1,5 vezes da média da AUC do rivaroxabano e um aumento de 1,4 vezes na Cmax. Este aumento não é considerado clinicamente relevante (para doentes com compromisso renal: ver "Advertências e Precauções")

A eritromicina (500 mg três vezes ao dia), que inibe moderamente o CYP3A4 e a gp-P, originou um aumento de 1,3 vezes da média da AUC e da Cmax do rivaroxabano. Este aumento não é considerado clinicamente relevante.

O fluconazol (400 mg uma vez por dia) considerado como um inibidor moderado da CYP3A4, originou um aumento de 1,4 vezes da AUC média do rivaroxabano e um aumento de 1,3 vezes da Cmax média. Este aumento não é considerado clinicamente relevante.

Face aos dados clínicos disponíveis com dronedarona serem limitados, a coadministração com rivaroxabano deve ser evitada.

Anticoagulantes

Após a administração combinada de enoxaparina (dose única de 40 mg) com rivaroxabano (dose única de 10 mg), foi observado um efeito aditivo sobre a atividade do antifator Xa, sem quaisquer efeitos adicionais sobre os testes de coagulação (TP, aPTT). A enoxaparina não afetou as propriedades farmacocinéticas do rivaroxabano.
Devido ao risco aumentado de hemorragia, deve ter-se precaução se os doentes são tratados concomitantemente com quaisquer outros anticoagulantes.

AINEs/inibidores da agregação plaquetária

Não foi observado nenhum prolongamento, clinicamente relevante, do tempo de hemorragia, após a administração concomitante de rivaroxabano (15 mg) e de 500 mg de naproxeno. Contudo, poderão existir indivíduos com uma resposta farmacodinâmica mais pronunciada.
Não foram observadas interações farmacocinéticas nem farmacodinâmicas clinicamente significativas quando rivaroxabano foi coadministrado com 500 mg de ácido acetilsalicílico. O clopidogrel (dose de carga de 300 mg, seguida da dose de manutenção de 75 mg) não mostrou nenhuma interação farmacocinética com o rivaroxabano (15 mg), contudo, foi observado um aumento relevante no tempo de hemorragia num subgrupo de doentes não correlacionado com a agregação plaquetária, nem com os níveis de P-selectina ou dos recetores GPIIb/IIIa.
Deve ter-se precaução nos doentes tratados concomitantemente com AINEs (incluindo ácido acetilsalicílico) e inibidores da agregação plaquetária, porque estes medicamentos aumentam, normalmente, o risco de hemorragia.

Varfarina

A passagem de doentes da varfarina, um antagonista da vitamina K (INR 2,0 a 3,0) para rivaroxabano (20 mg) ou de rivaroxabano (20 mg) para varfarina (INR 2,0 a 3,0) aumentou o tempo de protrombina/INR (Neoplastin) de forma mais do que aditiva (podem observar-se valores individuais do INR até 12), enquanto que os efeitos sobre o aPTT, a inibição da atividade do fator Xa e o potencial da trombina endógena foram aditivos.
Se se desejar testar os efeitos farmacodinâmicos do rivaroxabano durante o período de passagem, podem utilizar-se a atividade antifator Xa, PiCT e Heptest dado que estes testes não foram afetados pela varfarina. No quarto dia após a última dose de varfarina, todos os testes (incluindo TP, aPTT, inibição da atividade do fator Xa e PTE) refletiram apenas o efeito do rivaroxabano.
Se se desejar testar os efeitos farmacodinâmicos da varfarina durante o período de passagem, pode utilizar-se a determinação do INR na Cmin do rivaroxabano (24 horas após a toma anterior de rivaroxabano) dado que este teste é minimamente afetado pelo rivaroxabano neste ponto. Não se observaram interações farmacocinéticas entre a varfarina e o rivaroxabano.

Indutores do CYP3A4

- A coadministração de rivaroxabano com rifampicina, um potente indutor do CYP3A4, originou uma diminuição aproximada de 50% da média da AUC do rivaroxabano, com diminuições paralelas nos seus efeitos farmacodinâmicos. O uso concomitante de rivaroxabano com outros indutores potentes do CYP3A4 (ex.: fenitoína, carbamazepina, fenobarbital ou hipericão (Hypericum perforatum)) pode originar também a redução das concentrações plasmáticas do rivaroxabano. Os indutores potentes do CYP3A4 devem ser coadministrados com precaução.

Outros tratamentos concomitantes

- Não foram observadas interações farmacocinéticas ou farmacodinâmicas clinicamente relevantes quando o rivaroxabano foi coadministrado com midazolam (substrato do CYP3A4), digoxina (substrato da gp-P), atorvastatina (substrato do CYP3A4 e da gp-P) ou omeprazol (inibidor da bomba de protões). O rivaroxabano não inibe nem induz nenhuma isoforma importante do CYP, como o CYP3A4.
Não foi observada interação clinicamente relevante com alimentos.

Parâmetros laboratoriais

- Os parâmetros de coagulação (ex.: TP, aPTT, HepTest) são afetados conforme esperado pelo modo de ação do rivaroxabano.

Resumo do perfil de segurança

A segurança do rivaroxabano foi avaliada em onze estudos de fase III que incluíram 32.625 doentes expostos ao rivaroxabano (ver Quadro 1).

Quadro 1: Número de doentes estudados, dose diária máxima e duração do tratamento em estudos de fase III:

Indicação Número de doentes* Dose diária máxima Duração máxima do tratamento 
Prevenção do tromboembolismo venoso (TEV)
em doentes adultos submetidos a artroplastia
eletiva da anca ou joelho 
6.097 10 mg 39 dias 
Prevenção do tromboembolismo venoso em
doentes não cirúrgicos 
3.997 10 mg 39 dias 
Tratamento da TVP, EP e prevenção da recorrência 4.556 Dias 1 - 21: 30 mg
Dia 22 e seguintes: 20 mg 
21 meses 
Prevenção do acidente vascular cerebral e do
embolismo sistémico em doentes com
fibrilhação auricular não-valvular 
7.750 20 mg 41 meses 
Prevenção de acontecimentos aterotrombóticos
em doentes após uma SCA 
10.225 5 mg ou 10 mg respetivamente,
coadministrados com AAS ou AAS
mais clopidogrel ou ticlopidina 
31 meses 

*Doentes expostos a pelo menos uma dose de rivaroxabano

No total, foi notificado que cerca de 67% dos doentes expostos a pelo menos uma dose de rivaroxabano apresentaram acontecimentos adversos emergentes do tratamento. Cerca de 22% dos doentes apresentaram acontecimentos adversos considerados relacionados com o tratamento de acordo com a avaliação dos investigadores. Em doentes tratados com 10 mg de Xarelto® submetidos a artroplastia da anca ou joelho e em doentes não cirúrgicos hospitalizados ocorreram acontecimentos hemorrágicos em aproximadamente 6,8% e 12,6% dos doentes, respetivamente, e anemia em aproximadamente 5,9% e 2,1% dos doentes, respetivamente. Em doentes tratados com 15 mg de Xarelto® duas vezes por dia seguidos de 20 mg uma vez por dia para o tratamento da TVP ou EP, ou com 20 mg uma vez por dia para prevenção da TVP recorrente e EP, ocorreram acontecimentos hemorrágicos em aproximadamente 27,8% dos doentes e anemia em aproximadamente 2,2% dos doentes. Em doentes tratados para prevenção do acidente vascular cerebral e do embolismo sistémico, foi notificada hemorragia de qualquer tipo ou gravidade com uma taxa de acontecimentos de 28 por 100 doentes-ano e anemia com uma taxa de acontecimentos de 2,5 por 100 doentes-ano. Em doentes tratados para a prevenção de acontecimentos aterotrombóticos após uma síndrome coronária aguda (SCA) foi notificada hemorragia de qualquer tipo ou gravidade com uma taxa de acontecimentos de 22 por 100 doentes-ano. A anemia foi notificada com uma taxa de acontecimentos de 1,4 por 100 doentes-ano.

Lista de reações adversas

As frequências de reações adversas notificadas com Xarelto® estão resumidas abaixo no quadro 2 por classe de sistemas de órgãos (classificação MedDRA) e por frequência.

Doenças do sangue e do sistema linfático
Frequentes: Anemia (incl. parâmetros laboratoriais respetivos).
Pouco frequentes: Trombocitemia (incl. aumento da contagem de plaquetas)A.

Doenças do sistema imunitário
Pouco frequentes: Reação alérgica, dermatite alérgica.

Doenças do sistema nervoso
Frequentes: Tonturas, cefaleias.
Pouco frequentes: Hemorragia cerebral e intracraniana, síncope.

Afeções oculares
Frequentes: Hemorragia ocular (incl. hemorragia conjuntival).

Cardiopatias
Pouco frequentes: Taquicardia.

Vasculopatias
Frequentes: Hipotensão, hematoma.

Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino
Epistaxe, Hemoptise.

Doenças gastrointestinais
Frequentes: Hemorragia gengival, hemorragia do trato gastrointestinal (incl. hemorragia retal), dores gastrointestinais e abdominais, dispepsia, náuseas, obstipaçãoA, diarreia, vómitosA.
Pouco frequentes: Xerostomia.

Afeções hepatobiliares
Pouco frequentes: Anomalia da função hepática.
Raros: Icterícia.

Afeções dos tecidos cutâneos e subcutâneos
Frequentes: Prurido (incl. casos pouco frequentes de prurido generalizado), exantema cutâneo, equimose, hemorragia cutânea e subcutânea.
Pouco frequentes: Urticária.

Afeções musculosqueléticas e dos tecidos conjuntivos
Frequentes: Dor nas extremidadesA.
Pouco frequentes: Hemartrose.
Raros: Hemorragia muscular.
Desconhecido: Síndrome compartimental secundária a hemorragia.

Doenças renais e urinárias
Frequentes: Hemorragia do trato urogenital (incluindo hematúria e menorragiaB) Compromisso renal (incl. aumento da creatinina no sangue, aumento de ureia no sangue)A.
Desconhecido: Insuficiência renal/insuficiência renal aguda secundária a hemorragia suficiente para causar hipoperfusão.

Perturbações gerais e alterações no local de administração
Frequentes: FebreA, edema periférico, diminuição da força e energia de um modo geral (incl. fadiga, astenia.
Pouco frequentes: Sensação de mal-estar.
Raros: Edema localizadoA.

Exames complementares de diagnóstico
Frequentes: Aumento das transaminases.
Pouco frequentes: Aumento da bilirrubina, aumento da fosfatase alcalina no sangueA, aumento da HDLA, aumento da lipaseA, aumento da amilaseA, aumento da GGTA.
Raros: Aumento da bilirrubina conjugada (com ou sem aumento concomitante da ALT).

Complicações de intervenções relacionadas com lesões e intoxicações
Frequentes: Hemorragia pós-procedimento (incl. anemia pós-operatória e hemorragia da ferida), contusão, Secreção da feridaA.
Raros: Pseudoaneurisma vascular C.

A: observados na prevenção do tromboembolismo venoso (TEV) em doentes adultos submetidos a artroplastia eletiva da anca ou joelho
B: observados no tratamento da TVP, EP e prevenção da recorrência como muito frequentes em mulheres com < 55 anos
C: observados como pouco frequentes na prevenção de acontecimentos aterotrombóticos em doentes após uma SCA (após intervenção coronária percutânea

muito frequentes (≥ 1/10)
frequentes (≥ 1/100, < 1/10)
pouco frequentes (≥ 1/1.000, < 1/100)
raros (≥ 1/10.000, < 1/1.000)
muito raros (< 1/10.000)
desconhecido (não pode ser calculada a partir dos dados disponíveis)

Descrição das reações adversas selecionadas

Devido ao modo de ação farmacológico, a utilização de Xarelto® pode estar associada a um risco acrescido de hemorragia, oculta ou evidente, de qualquer tecido ou órgão, que pode resultar em anemia pós-hemorrágica. Os sinais, sintomas e gravidade (incluindo desfecho fatal) irão variar de acordo com a localização e o grau ou a extensão da hemorragia e/ou anemia (ver "Sobredosagem" Controlo da hemorragia). Em estudos clínicos, foram observadas com maior frequência hemorragias das mucosas (ex.: epistaxe, gengival, gastrointestinal, genitourinária) e anemia durante o tratamento prolongado com rivaroxabano, comparativamente ao tratamento com AVK. Assim, para além de uma vigilância clínica adequada, testes laboratoriais de hemoglobina/hematócrito podem ser uma mais-valia para detetar hemorragias ocultas, quando considerado necessário. O risco de hemorragias pode estar aumentado em certos grupos de doentes, como por exemplo, os doentes com hipertensão arterial grave não controlada e/ou em tratamento concomitante, afetando a hemostase (ver Risco hemorrágico nas "Advertências e Precauções"). A hemorragia menstrual pode estar intensificada e/ou prolongada. As complicações hemorrágicas poderão apresentar-se como fraqueza, palidez, tonturas, cefaleias ou edema inexplicável, dispneia e choque inexplicável. Em alguns casos, observaram-se, como consequência da anemia, sintomas de isquémia cardíaca como dor no peito ou angina de peito.
Foram notificadas com Xarelto® complicações secundárias conhecidas à hemorragia grave, tais como síndrome compartimental e insuficiência renal devidas à hipoperfusão. Por este motivo, ao avaliar-se o estado de qualquer doente tratado com anticoagulantes, deverá ser considerada a possibilidade de hemorragia.

Contraindicações
- Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes.
- Hemorragia ativa clinicamente significativa.
- Lesões ou condições, se consideradas como apresentando um risco significativo de grande hemorragia. Estas podem incluir úlceras gastrointestinais atuais ou recentes, presença de neoplasias malignas com elevado risco de hemorragia, lesão recente no cérebro ou na espinal medula, cirurgia cerebral, espinal ou oftálmica recente, hemorragia intracraniana recente, suspeita ou conhecimento de varizes esofágicas, malformações arteriovenosas, aneurismas vasculares ou grandes anomalias vasculares intraespinais ou intracerebrais.
- O tratamento concomitante com quaisquer outros anticoagulantes, ex.: heparina não fracionada (HNF), heparinas de baixo peso molecular (enoxaparina, dalteparina, etc.), derivados da heparina (fondaparinux, etc.), anticoagulantes orais (varfarina, dabigatrano etexilato, apixabano, etc.), exceto nas circunstâncias de mudança de terapêutica para ou de rivaroxabano ou quando são administradas doses de HNF necessárias para manter aberto um acesso venoso central ou um cateter arterial.
- O tratamento concomitante da SCA com terapêutica antiplaquetária em doentes com acidente vascular cerebral ou acidente isquémico transitório (AIT) anterior.
- Doença hepática associada a coagulopatia e risco de hemorragia clinicamente relevante, incluindo doentes com cirrose com Child Pugh B e C.
- Gravidez e amamentação.


Advertências e Precauções

- A eficácia e segurança de Xarelto® foram investigadas em combinação com os agentes antiplaquetários aspirina e clopidogrel/ticlopidina. O tratamento em combinação com outros agentes antiplaquetários, ex., prasugrel ou ticagrelor, não foi estudado e não é recomendado.

- Recomenda-se vigilância clínica, de acordo com as práticas de anticoagulação, durante todo o período de tratamento.

Risco hemorrágico

- Tal como com outros anticoagulantes, os doentes que tomam Xarelto® devem ser cuidadosamente observados quanto a sinais de hemorragia. Recomenda-se precaução ao ser utilizado em situações com risco aumentado de hemorragia. A administração de Xarelto® deve ser interrompida se ocorrer hemorragia grave.

- Risco hemorrágico Tal como com outros anticoagulantes, os doentes que tomam Xarelto® devem ser cuidadosamente observados quanto a sinais de hemorragia. Recomenda-se precaução ao ser utilizado em situações com risco aumentado de hemorragia. A administração de Xarelto® deve ser interrompida se ocorrer hemorragia grave.

- Vários subgrupos de doentes, como abaixo detalhado, apresentam um risco aumentado de hemorragia. Assim, a utilização de Xarelto® em combinação com a terapêutica antiplaquetária dupla em doentes com risco aumentado conhecido de hemorragia deve ser ponderada contra o benefício em termos de prevenção de acontecimentos aterotrombóticos. Além disso, estes doentes devem ser cuidadosamente monitorizados quanto a sinais e sintomas de complicações hemorrágicas e anemia após o início do tratamento.
Qualquer diminuição inexplicável da hemoglobina ou da pressão sanguínea deve conduzir a uma pesquisa de um local hemorrágico.

- Embora o tratamento com rivaroxabano não necessite de monitorização de rotina da exposição, a medição dos níveis de rivaroxabano pelo teste quantitativo calibrado antifator Xa pode ser útil em situações excecionais em que o conhecimento da exposição ao rivaroxabano pode ajudar a fundamentar decisões clínicas, ex.: sobredosagem e cirurgia de emergência.

Compromisso renal

- Em doentes com compromisso renal grave (taxa de depuração da creatinina < 30 ml/min) os níveis plasmáticos de rivaroxabano podem aumentar significativamente (em média 1,6 vezes), o que pode originar um aumento do risco de hemorragia.
Xarelto® deve ser utilizado com precaução em doentes com uma taxa de depuração de creatinina de 15 - 29 ml/min. A utilização não é recomendada em doentes com taxa de depuração de creatinina < 15 ml/min.
Xarelto® deve ser utilizado com precaução em doentes com compromisso renal moderado (taxa de depuração da creatinina 30 - 49 ml/min) tratados concomitantemente com outros medicamentos que aumentam as concentrações plasmáticas do rivaroxabano.

Interação com outros medicamentos

- A utilização de Xarelto® não é recomendada em doentes a receber tratamento sistémico concomitante com antimicóticos azólicos (tais como cetoconazol, itraconazol, voriconazol e posaconazol) ou inibidores da protease do VIH (ex.: ritonavir). Estas substâncias ativas são potentes inibidores do CYP3A4 e da glicoproteína P (gp-P) e por este motivo podem aumentar as concentrações plasmáticas de rivaroxabano até um grau clinicamente relevante (em média 2,6 vezes) que pode originar um risco aumentado de hemorragia.

- Deve ter-se precaução se os doentes são concomitantemente tratados com medicamentos que afetem a hemostase tais como medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), ácido acetilsalicílico (AAS) e inibidores da agregação plaquetária. Deve ser considerado um tratamento profilático adequado para doentes com risco de doença ulcerosa gastrointestinal.
A seguir a uma síndrome coronária aguda, os doentes em tratamento com Xarelto® e AAS ou Xarelto® e AAS mais clopidogrel/ticlopidina só devem receber tratamento concomitante com AINEs se o benefício superar o risco de hemorragia.

Outros fatores de risco hemorrágico

Tal como outros agentes antitrombóticos, rivaroxabano não é recomendado em doentes com risco aumentado de hemorragia, tais como:
• doenças hemorrágicas congénitas ou adquiridas
• hipertensão arterial grave não controlada
• doença ulcerosa gastrointestinal ativa
• retinopatia vascular
• bronquiectasias ou antecedentes de hemorragia pulmonar

Deve ser utilizado com precaução em doentes com SCA:
• > 75 anos de idade se coadministrado com AAS isoladamente ou com AAS mais clopidogrel ou ticlopidina
• com baixo peso corporal (< 60 kg) se coadministrado com AAS isoladamente ou com AAS mais clopidogrel ou ticlopidin

Não há necessidade de monitorização de parâmetros de coagulação durante o tratamento com rivaroxabano na prática clínica. Contudo, se clinicamente indicado, os níveis de rivaroxabano podem ser medidos por testes quantitativos calibrados antifator Xa.

Recomendações posológicas antes e depois de procedimentos invasivos e intervenções cirúrgicas

- No caso de ser necessário um procedimento invasivo ou uma intervenção cirúrgica, Xarelto® deve ser interrompido pelo menos 12 horas antes da intervenção, se possível, e de acordo com o critério clínico do médico. Se um doente estiver para ser submetido a cirurgia eletiva e não se desejar um efeito antiplaquetário, os inibidores da agregação plaquetária devem ser descontinuados conforme indicado na informação de prescrição do fabricante.
Se o procedimento não puder ser adiado, o risco acrescido de hemorragia deve ser avaliado em relação à urgência da intervenção.
Xarelto® deve ser reiniciado após o procedimento invasivo ou a intervenção cirúrgica logo que for possível, desde que a situação clínica o permita e a hemostase adequada tenha sido estabelecida conforme determinado pelo médico assistente.

População idosa

- A idade avançada pode aumentar o risco de hemorragia.

Informação sobre excipientes

- Xarelto® contém lactose. Doentes com problemas hereditários raros de intolerância à galactose, deficiência de lactase Lapp ou malabsorção de glucose-galactose não devem tomar este medicamento.

Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas

- Xarelto® tem uma influência pequena na capacidade de conduzir e utilizar máquinas. Foram notificadas reações adversas como síncope (frequência: pouco frequentes) e tonturas (frequência: frequentes). Os doentes com estas reações adversas não devem conduzir ou utilizar máquinas.

Gravidez
A segurança e eficácia de Xarelto® não foram estabelecidas em mulheres grávidas. Os estudos em animais revelaram toxicidade reprodutiva. Devido à potencial toxicidade reprodutiva, ao risco intrínseco de hemorragia e à evidência de que o rivaroxabano atravessa a placenta, Xarelto® é CONTRAINDICADO durante a gravidez.
As mulheres em idade fértil devem evitar engravidar durante o tratamento com rivaroxabano.


Aleitamento
A segurança e eficácia de Xarelto® não foram estabelecidas em mães que estão a amamentar. Os dados obtidos em animais indicam que rivaroxabano é excretado no leite. Deste modo, Xarelto® é CONTRAINDICADO durante a amamentação. Tem de ser tomada uma decisão sobre a descontinuação da amamentação ou a descontinuação/abstenção da terapêutica.


Fertilidade
Não se realizaram estudos específicos com rivaroxabano para avaliar os efeitos sobre a fertilidade no ser humano. Não se observaram quaisquer efeitos num estudo de fertilidade masculina e feminina realizado em ratos.

Foram notificados casos raros de sobredosagem com doses até 600 mg sem complicações hemorrágicas ou outras reações adversas. Devido à absorção limitada, prevê-se um efeito máximo sem aumento adicional da exposição plasmática média em doses supraterapêuticas de 50 mg ou mais de rivaroxabano.
Não está disponível um antídoto específico que antagonize o efeito farmacodinâmico do rivaroxabano. Em caso de sobredosagem com rivaroxabano poderá ser considerada a utilização de carvão ativado para reduzir a absorção.

Controlo da hemorragia

Se ocorrer uma complicação hemorrágica num doente tratado com rivaroxabano, a administração seguinte de rivaroxabano deve ser adiada ou o tratamento interrompido, se se considerar adequado. O rivaroxabano tem uma semivida de aproximadamente 5 a 13 horas. O tratamento deve ser individualizado de acordo com a gravidade e localização da hemorragia. Pode utilizar-se o tratamento sintomático apropriado, conforme necessário, como por exemplo, compressão mecânica (ex.: na epistaxe grave), hemostase cirúrgica com procedimentos de controlo de hemorragia, reposição hídrica e suporte hemodinâmico, produtos derivados do sangue (concentrado de eritrócitos ou plasma fresco congelado, dependendo se está associada uma anemia ou uma coagulopatia) ou plaquetas. Se a hemorragia não puder ser controlada com as medidas anteriores, deve considerar-se a administração de um agente de reversão procoagulante, como por exemplo, concentrado de complexo de protrombina (CCP), concentrado de complexo de protrombina ativado (CCPA) ou fator VIIa recombinante (FVIIa-r). Contudo, existe atualmente uma experiência clínica muito limitada com a utilização destes produtos em indivíduos tratados com rivaroxabano. A recomendação também é baseada nos dados não clínicos limitados. O ajuste da dose de fator VIIa recombinante deve ser considerado e titulado em função da melhoria da hemorragia. Dependendo da disponibilidade local, em caso de grandes hemorragias deve considerar-se a consulta de um especialista em coagulação.

Não se espera que o sulfato de protamina e a vitamina K afetem a atividade anticoagulante do rivaroxabano. Não existe experiência com agentes antifibrinolíticos (ácido tranexâmico, ácido aminocapróico) em indivíduos tratados com rivaroxabano. Não existe nem justificação científica sobre o benefício nem experiência com a utilização de hemostáticos sistémicos (desmopressina, aprotinina) em indivíduos tratados com rivaroxabano. Devido à elevada ligação às proteínas plasmáticas, não é esperado que o rivaroxabano seja dialisável.

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